【新入生対象】保健調査票・感染症調査票の提出について

新入生は入学後に、保健室へ保健調査票と感染症調査票を提出する必要があります。以下の手順をご確認の上、手続きを行ってください。

１．物品を準備する

以下の3点を用意します。保健調査票・感染症調査票は下記よりダウンロードしてください。

■保健調査票
■感染症調査票
■母子手帳

保健調査票・感染症調査票のダウンロード

※【キーボード入力用】は直接パソコンからのキーボード入力が可能です。保存後にキーボード入力をしてください。
※【手書き用】を使用する場合は、印刷後にボールペンで手書きしてください。感染症調査票は両面印刷してください。

２．保健調査票・感染症調査票を記入する

■保健調査票・・・・自身の連絡先や治療中の病気・怪我等に関する情報を記載するものです。
■感染症調査票・・・学校感染症に関するワクチン接種や罹患歴を記載するものです。

記入例・母子手帳の見方はこちら

記入例・母子手帳の見方（PDF ファイル 0.98MB）

＜注意点＞
・感染症調査票の「予防接種歴」は、母子手帳を見ながら記入してください。
・感染症調査票の「罹患歴」は保護者の方に確認をしながら記入してください。

３．母子手帳の該当箇所をコピーし、感染症調査票の裏面に糊付けする

感染症調査票の裏面には、母子手帳のコピーを糊付けします。表面で記入したものと整合性を確認するためのものです。

＜母子手帳のコピーする場所＞
・表紙（氏名がわかるページ）
・「麻疹」の欄
・「風疹」の欄
・「水痘」の欄
・「おたふくかぜ」の欄

＜コピーする時の注意点＞
・必ず「ワクチンの種類」「実施年月日」「Lot.No」「実施場所」が読めるようにコピーし貼り付けてください。
・読めれば白黒でも大丈夫です。

見本）感染症調査票【裏面】

＜貼り付け時の注意＞
・貼り付ける際は、しっかりと糊付けをしてください。
・書式内の説明文や枠線の上に貼っても問題ありません。
※【キーボード入力用】感染症調査票では、裏面の印字はありませんが同様に貼付してください。

４．保健室に提出する

【提出場所】
クラブ棟1階　保健室

【提出期限】
4月30日（火）

【提出物】
・記入済みの保健調査票
・記入済みの感染症調査票（裏面に母子手帳のコピー糊付け）

【問い合わせ先】　　　　　　
保健室（平日8：45～17：00）